ELEKTRONICZNY WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA PRZEZ NASZĄ FUNDACJĘ

1. Dane kontaktowe wnioskodawcy

To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
PESEL musi składać się z 11 cyfr
To pole jest wymagane
Podaj poprawny kod pocztowy (format: 00-000)
To pole jest wymagane
Podaj poprawny numer telefonu (9 cyfr)
Podaj poprawny adres email
Uzupełnij informację o relacji z beneficjentem

2. Dane osoby, której prośba dotyczy

To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
PESEL musi składać się z 11 cyfr
To pole jest wymagane
Podaj poprawny kod pocztowy (format: 00-000)
To pole jest wymagane
Podaj informacje o schorzeniu

3. Jakiego wsparcia potrzebujesz?

To pole jest wymagane

4. Opisz swoją sytuację i uzasadnij prośbę o pomoc. Na co mają być przeznaczone środki pomocowe?

To pole jest wymagane

5. Sytuacja finansowa - źródła dochodu w gospodarstwie domowym (wszystkich osób uzyskających dochód)

Imię i nazwisko Źródło dochodu Miesięczny dochód netto (PLN) Stopień pokrewieństwa Akcje

6. Załączniki (jeśli dotyczy)

7. Oświadczenia i zgody

To pole jest wymagane
To pole jest wymagane

DO WNIOSKU DOŁĄCZYĆ NALEŻY:

  1. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę i/lub kserokopie kart informacyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu, jeśli podopieczny był pacjentem oddziału szpitalnego)
  2. Dokumenty potwierdzające wysokość dochodu wszystkich osób w gospodarstwie domowym
  3. Podpisana zgoda (klauzula) na przetwarzanie danych osobowych podpisana przez osobę składającą wniosek
  4. Inne dokumenty niezbędne do prawidłowej oceny sytuacji potencjalnego Beneficjenta

Klauzula RODO do formularza "Szukam wsparcia"

Administratorem danych osobowych jest Fundacja W Drodze do Zdrowia z siedzibą przy ul. Bojerowa 28, Poznań 60-480. Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o wsparcie oraz realizacji działań statutowych fundacji. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. a RODO (zgoda osoby, której dane dotyczą), a w przypadku danych dotyczących zdrowia – art. 9 ust. 2 lit. a RODO. Dane mogą być udostępniane wyłącznie podmiotom współpracującym z fundacją w zakresie niezbędnym do realizacji wniosku. Dane będą przechowywane przez okres niezbędny do rozpatrzenia wniosku, a następnie zgodnie z przepisami prawa i polityką archiwizacji fundacji. Osoba składająca wniosek ma prawo do dostępu do swoich danych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, usunięcia, a także cofnięcia zgoda w dowolnym momencie. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do rozpatrzenia wniosku.

To pole jest wymagane
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a:

– że podanie danych jest dobrowolne,
– o celu oraz zakresie zbierania i przetwarzania danych przez Ejmedical Sp. z o. o z siedzibą w Poznaniu, działający pod marką NEUROPORT
– prawie wglądu do swoich danych i ich poprawiania oraz ograniczenia przetwarzania,
– prawie wniesienia skargi do PUODO, в przypadku naruszenia przepisów dotyczących ochrony danych osobowych.
– uprawnieniach do żądania zaprzestania przetwarzania danych oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych lub żądania ich usunięcia, prawie do bycia zapomnianym, prawie do przenoszenia danych wynikających z ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych),
– pacjenta dane osobowe będą przechowywane do momentu rezygnacji przez Administratora danych z prowadzenia akcji promocyjnych lub tak długo, jak się na to zgadzasz. Jeżeli wycofasz swoją zgodę, Twoje dane w celach marketingowych przestaniemy przetwarzać niezwłocznie, tj. w czasie racjonalnym dla wykonania Twojej dyspozycji.
– Podane przez Ciebie dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany, tj. mogą być profilowane ze względu na Twoje preferencje (np. częstotliwości korzystania z) naszych usług – w konsekwencji częściej otrzymasz od nas informacje np. o naszych usługach, które ostatnio lub częściej zamawiałeś lub o których nie zdążyliśmy Cię jeszcze poinformować a mogą Cię zainteresować.
– Aby wycofać zgodę proszę wysłać e-mail na adres rodo@ejmedical.pl w tytule wpisując „wycofanie zgody na przetwarzanie danych”

Dziękujemy za wypełnienie formularza!

Twój wniosek został pomyślnie przesłany. Skontaktujemy się z Tobą w najbliższym czasie.